Resultados en salud para ‘afinar’ la financiación

16 Ene

Hay que definir bien el modelo

Expertos abogan por un pago a hospitales que incluya indicadores más allá de la pura actividad y la estructura. Las experiencias internacionales resultan de desigual impacto, por lo que el modelo debe definirse bien. La dificultad para medir resultados está en la escasez de indicadores adecuados en los sistemas de información.

Se ha cumplido una década desde que dos investigadores de Harvard, Michael E. Porter y Elizabeth O. Teisberg, publicaran el libro Redefining healthcare: creating value-based competition on results. En él se definía un nuevo enfoque para un sistema de salud, el estadounidense, necesitado de reformas:pasar de unmodelo de financiación basado pago por acto, con las perversiones que ello conlleva, a la valorización de la salud. Es decir, a mayor salud conseguida, más fondos. Y, ante peores resultados de mortalidad, morbilidad, reingresos y otros indicadores, más penalizaciones económicas para los proveedores sanitarios.

Anibal García Sempere

Anibal García Sempere

Si bien el modelo de financiación hospitalaria español no acaba de caer en la perversión de multiplicar actos a cambio de dinero, el sistema de financiación no deja de estar basado en actividad y estructura, y cada vez son más las voces que se alzan en favor de introducir modelos de evaluación basados en resultados en salud, desde los propios gestores  a los expertos:“Es razonable e intuitivo abogar por que la financiación de los proveedores de asistencia sanitaria esté vinculada a su rendimiento en términos de mejora de los resultados en salud, en un sentido amplio. Tiene sentido financiar mejor aquellos hospitales que mejor hacen su trabajo, y desfinanciar, o comisionar menos actividad, a aquellos centros que demuestren peores resultados”, sostiene Aníbal García Sempere, de la Unidad de Investigación en Servicios de Salud del Centro Superior de Investigación en Salud Pública (Csisp-Fisabio), de Valencia.

Cautela
Eso sí, manteniendo el escepticismo:”Creo que tiene interés, pero no que sea la panacea. Pienso que es fundamental medir la calidad de los servicios de salud y que haya incentivos (positivos y negativos) asociados a ésta”, afirma Gabriel Sanfélix-Gimeno, responsable de dicha unidad.

En la misma línea se manifiesta Ricard Meneu, presidente de la Fundación Instituto de Investigación en Servicios de Salud (IISS):”Puede que sea un modelo de financiación en el futuro. En la actualidad aún falta mucha evaluación sobre el diseño y efectos de los ensayos puestos en marcha”.

Evaluación
Y es que el pago por resultados en salud adolece de lo que tantos otros experimentos en sistemas sanitarios: evaluación. O, más bien, de resultados que lo avalen.

Así, la OMS, a través del Observatorio Europeo de Sistemas de Salud, publicó en 2014 una revisión sobre las estrategias de pagos basados en resultados en Australia, Estonia, Nueva Zelanda, Alemania, Reino Unido, Francia, Turquía, Estados Unidos, Brasil y Corea del Sur. Asimismo, el NHS británico, con amplia experiencia en este modelo, ha hecho bastantes evaluaciones.

El problema es que, “en general, los resultados de estos estudios nos remiten a mejoras modestas en los resultados en salud, con una elevada heterogeneidad en las unidades de medida (hospitalizaciones evitadas, urgencias evitadas, tasas de mortalidad, adherencia en pacientes, seguimiento de protocolos en profesionales,…); casi nunca se contemplan los costes de implementación de dichos programas de pago por resultado y entre los indicadores no se contemplan medidas de eficiencia (coste por resultado en salud frente a un control)”, describe Juan Oliva, del Departamento de Análisis Económico y Finanzas de la Facultad de Ciencias Jurídicas y Sociales de Toledo, en la Universidad de Castilla-La Mancha.

Jaume Puig Junoy

Jaume Puig Junoy

En resumidas cuentas, “los resultados de experiencias como las relacionadas con el pay for performance (pago por desempeño) arrojan luces y sombras relacionadas con los problemas y coste de los resultados en salud y los incentivos destinados a producir aquéllo por lo que se paga cuando se emplean medidas intermedias o surrogadas de resultados en salud”, afirma Jaume Puig-Junoy, profesor del Centro de Investigación en Economía y Salud (CRES) de la Universidad Pompeu Fabra (UPF), de Barcelona.

A pesar de ello, tal y como define García Sempere, “Lo que no es aceptable es no cambiar nada”. Por ello, la mayor parte de los expertos consultados por Diario Médico abogan por modelos de pago mixtos, ya que “los resultados en salud dependen de muchos factores, y asociar la compensación a ellos impone riesgos adicionales e incluso potenciales consecuencias no deseadas”, según Pere Ibern, también profesor del CRES.

Modelos mixtos
En este escenario, “cualquiera que sea el futuro, el pago por resultados sólo será una parte del pago, no la base general de la financiación”, dice Meneu.

En cualquier caso, si los resultados en salud se introducen en los sistemas de pago, queda algo clave por definir:¿cómo medirlos? Para Meneu, “ésa es la pregunta relevante, y no sólo para esta aplicación. Conocemos las caracteristicas deseables de los indicadores a manejar. Otra cosa es que encontremos suficientes que cumplan con ellas y no sean susceptibles de ser afectados por otras variables”.

En esta línea, Puig-Junoy recomienda que, “a fin de evitar incentivos no deseados de los proveedores de servicios, o almenos de mitigarlos, en las formas de pago que introducen resultados en salud conviene disponer de medidas de resultado objetivas preferiblemente de corto plazo, con evidencia de que se traducen en resultados en salud aunque sean de carácter intermedio, y poco manipulables por los agentes”.

Sanfélix-Gimeno cree que, aunque la disponibilidad de los datos no es la ideal, con los sistemas de información disponibles, “se pueden medir tanto indicadores de proceso y resultados intermedios (control de la tensión arterial, hemoglobina glicosilada, tests realizados, cifras de colesterol, adherencia terapéutica, utilización adecuada, etc.) como resultados más duros (ingresos por infarto agudo de miocardio, ictus, insuficiencia cardiaca, descompensaciones de EPOC , fracturas de cadera, mortalidad, etc.)”.

No obstante, “además de medir los resultados en salud se requiere conocer previamente la morbilidad, la utilización y el coste, algo fundamental para diseñar cualquier sistema de pago”, explica Ibern.

Vida real
Una nueva forma de evidencia resultará clave para medir resultados:la real world evidence (RWE), basada en datos de la vida real. Estudios de este tipo “permiten conocer cuál está siendo la efectividad y seguridad de una intervención o tecnología en su uso rutinario en el sistema sanitario”, afirma García Sempere. Por eso piensa que “la RWE tiene y va a tener un rol cada vez más importante en la determinación del valor de las intervenciones sanitarias en términos de resultados en salud”.

Origen: Rosalía Sierra. Resultados en salud para ‘afinar’ la financiación – DiarioMedico.com
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